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Formulario de Autorización Para Pacientes (Español)

Autorización para el uso y la divulgación de información de salud confidencial y consentimiento para el uso y divulgación de imágenes y testimonios en audio o escritos

En ocasiones, Vail Health pide a los pacientes que compartan experiencias e información sobre su tratamiento en Vail Health Hospital o Vail Health Clinics. De manera similar, algunos pacientes trabajan con medios de terceros y les permiten divulgar públicamente sus historias médicas. Compartir su historia pueda ayudar a otro a conocer más sobre Vail Health y puede ayudar a Vail Health a promover su misión de servicio.

En Vail Health respetamos la privacidad de nuestros pacientes y nos esforzamos por garantizar que su información médica se mantenga confidencial y solo se divulgue de acuerdo con su autorización y las pautas legales y reglamentarias. Solicitamos su permiso para usar su información médica personal para que nosotros y su compañía de medios de terceros puedan compartir su historia y la experiencia en Vail Health. Su consentimiento nos permitirá obtener y usar material fotográfico, de audio o video testimonial en varios formatos de comunicación con fines educativos, promocionales, comerciales o de otro tipo. Los formatos de comunicación incluyen, entre otros, comunicaciones internas y externas, publicaciones de interés médico y general, información educativa médica y para pacientes, y la distribución por parte de compañías de medios de terceros (p. ej. NBC Universal y afiliadas), y la distribución de dicho material por Internet, en forma impresa y en los medios de difusión.

Para garantizar que Vail Health actúe conforme a sus deseos y use su información médica personal con su permiso, le solicitamos que llene y firme este formulario de autorización.

Autorización para el uso y la divulgación de información médica

Doy mi autorización para que Vail Health y cualquier compañía de medios de terceros con la que trabaje usen mi nombre o el de mi hijo y den detalles de mi tratamiento o el de mi hijo y de mi experiencia o la de mi hijo como pacientes de Vail Health en comunicaciones producidas por Vail Health o en nombre de ellos, y presto mi consentimiento para que Vail Health y la compañía de medios de terceros tomen y hagan uso en formato escrito/de audio/video/imágenes fotográficas en publicaciones producidas por Vail Health o en nombre de ellos. La presente autorización incluye las versiones electrónicas en los sitios web de Vail Health y otras redes sociales, de Internet o electrónicas, de TV y radio, así como las versiones impresas, filmadas y grabadas.

Entiendo que puedo revocar o retirar esta autorización en cualquier momento para prohibir el uso futuro de mi información. Para hacerlo, debo enviar un aviso por escrito a Vail Health Privacy Officer, PO Box 40,000, Vail, CO 81658. Entiendo que Vail Health, y otras personas o entidades pueden conservar copias de toda publicación mencionada y que la revocación de esta autorización no incluirá las versiones de la información que no se haya publicado previamente y se encuentre bajo el control de Vail Health. Cualquier revocación no se aplicará a compañías de medios de terceros. Si no revoco o retiro esta autorización, la misma vencerá tras cincuenta (50) años a partir de la fecha en que la firme. Toda revocación de la presente autorización solo entrará en vigor después de que todos los materiales de comercialización o promoción se distribuyan, difundan o venzan.

Si bien es posible que revoque o retire la presente autorización, entiendo que mi información de salud confidencial puede existir para siempre en formato grabado, impreso o electrónico o en otro formato que podría desarrollarse en el futuro, y que una vez que se publique o divulgue de cualquier forma, podrá seguir usándose. Entiendo que la información sobre mi persona o mi hijo que se use o divulgue de acuerdo con la presente autorización puede estar sujeta a divulgarse nuevamente y ya no estará protegida por las normativas federales que protegen la privacidad de la información de la salud de las personas con arreglo a la ley de transferencia y responsabilidad de seguro médico de 1996 (HIPAA, por su sigla en inglés) y toda otra ley estatal o federal vigente.

Entiendo que soy un voluntario y que no recibiré compensación o pago por otorgar a Vail Health el derecho a usar mis testimonios, imágenes o voz.

Si mi historia clínica o cualquier videograbación, fotografía, grabación de audio u otro medio de comunicación hace referencia al abuso de drogas o alcohol, atención psiquiátrica, pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, de Hepatitis B o C, o cualquier otra información sensible, autorizo específicamente su uso según se indica a continuación:

Autorizo:(Required)

Entiendo que no tengo la obligación de firmar esta autorización y que el hecho de que firme o no el presente formulario no incidirá en el tratamiento prestado por Vail Health ni en el pago, la inscripción a servicios ni la posibilidad de recibir beneficios.

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Si está firmado por el padre/ tutor/ representante personal:

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