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Formulario de Autorización Para No Pacientes (Español)

Autorización para el uso y la divulgación de testimonios en imágenes, voz o por escrito

Se incluyen Vail Health Foundation, Eagle Valley Behavioral Health, Colorado Mountain Medical, Howard Head Sports Medicine, and Shaw Cancer Center.

MM slash DD slash YYYY

Yo, (letra de imprenta)

doy permiso a Vail Health y sus agentes autorizados para grabar mi testimonio, en imágenes o voz y otorgo a Vail Health todos los derechos para usar estos testimonios, grabaciones o fotografías en cualquier formato o medio con fines promocionales, publicitarios o con otros fines que apoyen la misión del hospital.

Entiendo que soy un voluntario y que no recibiré compensación o pago por otorgar a Vail Health el derecho a usar mis testimonios, imágenes o voz.

Renuncio a cualquier derecho a reclamar en contra de Vail Health y sus agentes en relación con esta autorización y mi testimonio, imágenes o registros de voz.

Si está firmado por el padre/ tutor/ representante personal:

El padre/madre o tutor legal de (menor o adulto discapacitado)

que firma más abajo, por el presente documento, presta su consentimiento y otorga su permiso para lo descrito más arriba en representación del menor o adulto discapacitado