Skip to content
Search

Donate

Donate

Formulario de Autorización Para No Pacientes (Español)

Autorización para el uso y la divulgación de testimonios en imágenes, voz o por escrito

Se incluyen Vail Health Foundation, Vail Health Behavioral Health, Colorado Mountain Medical, Howard Head Sports Medicine, and Shaw Cancer Center.

Yo, (letra de imprenta)

doy permiso a Vail Health y sus agentes autorizados para grabar mi testimonio, en imágenes o voz y otorgo a Vail Health todos los derechos para usar estos testimonios, grabaciones o fotografías, incluir los materiales que he proporcionado, en cualquier formato o medio con fines promocionales, publicitarios o con otros fines que apoyen la misión del hospital.

Entiendo que soy un voluntario y que no recibiré compensación o pago por otorgar a Vail Health el derecho a usar mis testimonios, imágenes o voz.

Renuncio a cualquier derecho a reclamar en contra de Vail Health y sus agentes en relación con esta autorización y mi testimonio, imágenes o registros de voz.

Clear Signature

Si está firmado por el padre/ tutor/ representante personal:

El padre/madre o tutor legal de (menor o adulto discapacitado)

que firma más abajo, por el presente documento, presta su consentimiento y otorga su permiso para lo descrito más arriba en representación del menor o adulto discapacitado

Clear Signature